民事调解申请书（专业21篇）
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民事调解申请书篇一
3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。
当事人申请事项：
1、相关医务人员赔礼道歉；
2、等共计人民币4万元；
3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
人民调解受理登记表。
民事调解申请书篇二
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的^v^大调解^v^居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人：李xx。
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
______县公安局_____派出所。
申请人：__________________。
________年____月____日。
民事调解申请书篇三
交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位。
请求事项。
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由。
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
交警队。
申请人：
民事调解申请书篇四
甲方：年龄：住址：身份证号码：
乙方：年龄：住址：身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xxxx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：
二、甲方于xxxx年月日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认;。
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写：万元);方支付方垫付甲方的各种费用元(大写：万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
丙方：
丁方：
见证人(签字)：
签约日期：年月日
申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
被申请人：……(写明单位名称、住所地等基本情况)。
法定代表人(或负责人)：……(写明姓名、职务等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名、工作单位、职务等基本情况)。
申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××(写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性)。
上述协议经本委审查，予以确认。
本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。(因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。)。
申请人：(签名或盖章)。
被申请人：(签名或盖章)。
调解委员会主任：(签名)。
调解员：(签名)。
调解员：(签名)。
本件与原件核对无异×××年××月××日。
(调解委印)。
书记员：(签名)。
民事调解申请书篇五
民事调解制度是在查明事实的基础上，根据自愿和合法的原则，主持并促使当事人双方达成协议协商解决的制度。今天本站小编为大家整理了一些民事调解。
申请书。
格式范文，欢迎参阅。
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
合同。
单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
xx县公安局xx派出所。
申请人：李。
20xx年02月27日。
申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
被申请人姓名:性别:年龄:。
工作单位:。
地址:。
联系方式:。
名称:。
住所:邮编:。
法定代表人:。
联系方式:。
我单位/我_________________因____________发生争议，依据《电力争议调解暂行办法》之规定，现向贵会(局)提出调解申请。
争议事项:。
事实及理由:。
相关证据:。
此致
申请人(签名或盖章):。
民事调解申请书篇六
xx县公安局xx派出所：
本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的`身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈。
申请人：李xx。
x
x年xx月xx日。
民事调解申请书篇七
申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名*别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
*调解受理登记表。
纠纷简要情况：
当事人（签名）。
登记人(签名)。
*调解委员会。
备注：此表由*调解委员会填写。
*调解调查记录。
参加人。
被调查人。
记录：
调查人（签名）。
被调查人（签名）。
记录人（签名）。
*调解记录。
当事人。
参加人。
*调解委员会已将*调解的相关规定告知各方当事人。
调解记录：调解结果：
1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解。
当事人（签名盖章或按指印）。
当事人（签名盖章或按指印）。
*调解员（签名）。
记录人（签名）。
当事人姓名师朝如*别男民族彝族年龄78。
当事人姓名师玉苑*别女民族彝族年龄33。
纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日。
不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。
当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看。
2、3、4、
*调解委员会已将申请*调解的相关规定告知我，现自愿申请*。
调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）。
*调解受理登记表。
日，*调解委员会依当事人申请（人。
民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷。
当事人（签名）。
登记人（签名）王文灿。
月日备注：此表由*调解委员会填写。
*调解调查记录。
时间201x年5月25日。
地点利民乡残联。
参加人马新洪、王文灿。
被调查人师朝如。
记录：调查人（签名）。
被调查人（签名）。
记录人（签名）。
*调解记录。
时间2011年5月25日。
地点利民乡残联。
当事人师朝如、师玉苑。
参加人马新洪、王文灿。
民事调解申请书篇八
依据《^v^民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项（具体法律条文内容）；第二款：（具体法律条文内容）……特申请再审。
此致山东省高级人民法院
申请人：（亲笔签字并加盖手印）（企业公司等加盖公章）。
**年**月**日。
民事调解申请书篇九
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
民事调解申请书篇十
甲方：
乙方：
xx年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字（xx）第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：
一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元（xx00）。
二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。
三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。
四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。
五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。
六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。
上述条款系签名人的真实意思表示。
甲方。
乙方。
调解人：
民事调解申请书篇十一
委托代理人姓名电话与患者关系。
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名。
申请日期：某年某月某日
民事调解申请书篇十二
申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
被申请人：
地址：邮编：电话：
法定代表人：
委托代理人:电话：
1、……。
2、……。
事实与理由：
…….
此致
申请人：(签字盖章)。
二oo年月日。
【注】：调解申请书应附有争议合同、单证等证明材料，且均应按顺序填写在证据清单上。
民事调解申请书篇十三
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)。
事实与理由：
申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会。
xxx。
20xx年x月x日。
民事调解申请书篇十四
申请人与被申请人____一案，向镇(村)调解组织申请调解，经镇____调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：
(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)。
本调解协议书自各方当事人签收之日起生效，各方当事人必须严格履行。
申请人：_________________
被申请人：_________________
第三人：_________________
调解员：_________________
镇(村)调解组织盖章
时间：_________________
民事调解申请书篇十五
_____交警队：
（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项：
____年___月__日。
民事调解申请书篇十六
申请人姓名（或用人单位名称）：
性别：
地址职务（岗位）：
法定代表人职务：
委托代理人：
性别：
地址职务（岗位）：
法定代表人职务：
委托代理人：
事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。
事实与理由：
为此，向xx劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
（申请人签名或盖章）。
民事调解申请书篇十七
身份证号电话家庭住址。
委托代理人姓名电话与患者关系。
某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等。
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名。
申请日期：某年某月某日
民事调解申请书篇十八
申请人：_________________杨_______________，曾用名杨_____，女，白族，农民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____________号，身份证号5329________________，联系电话138872_________________。
被申请人：_________________杨__________，男，白族，农民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________镇__________村委会_____社_______________号，联系电话136________________。系__________市__________镇__________村委会_____社原社长，申请人杨_______________之父亲。
案由：侵害农村土地承包经营权纠纷
仲裁请求：
请求被申请人返还其依职权强占的属于申请人的农村土地承包经营权份额0.80亩，并独立办理农村土地承包经营权证。
事实和理由：
申请人杨_______________系被申请人杨__________的女儿。1992年11月13日，申请人嫁到__________市__________镇__________村，与李__________结婚，1993年离婚后回到__________市__________镇__________村委会__________社娘家。1994年01月24日，申请人与赵__________结婚，1995年07月14日协议离婚后回到娘家。由于父亲杨__________重男轻女，多次逼我离家出走，无奈之下，我只好离开家到__________市__________镇打工为生。1999年04月21日，我与牛__________登记结婚，至今一起生活。期间，我的户口一直和被申请人杨__________及弟弟及弟媳、侄儿在一起，直到现在。我的农村土地承包经营权涉及的土地也和在被申请人承包经营权范围内。
此致
敬礼
申请人：________________
_____________年_____月_____日
民事调解申请书篇十九
患方当事人基本情况：
申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。
申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：
申请调解的索赔金额：
特申请xxx市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。
申请人：
申请日期：
民事调解申请书篇二十
委托代理人：李泉。
被申请人名称：乐山市恒嘉纺织有限责任公司。
法定代表人：江长清。
委托代理人：黄伟。
争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：
此致
敬礼!
20xx年x月x日。
民事调解申请书篇二十一
尊敬的人民政府：
住址：xx。
法定代表人：xx。
按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币xx元。
事实与理由：
申请人自xxxx年x月x日入职被申请人处，担任xx一职，月薪6000元。工作一直至今，今年xx月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。
被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。
1、我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。
生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
此致
日期：xxxx年x月x日
