劳动关系变更申请书（通用20篇）
不同类型的作文要采用不同的写作方式和结构。分析和总结自己的优点和不足，为写一篇完美总结提供更深入的思考和素材。请大家阅读以下一些总结样例，相信会对大家总结的写作有所启发和引导。
劳动关系变更申请书篇一
关于将丙方劳动关系从乙方转移到甲方，甲、乙、丙三方经协商达成以下协议。
1、自年月动关系。
2、丙方与乙方解除劳动合同后，与甲方签订劳动合同，建立劳动关系，其劳动关系正式由乙方转移至甲方。
乙方自劳动合同终止之日起，不再对丙方的劳资及社会保险负责。随同丙方劳动关系的转移，其劳资住房公积金及社会保险关系均转移至甲方。
4、甲方接收丙方劳动关系后，负责支付丙方薪酬及为其缴纳住房公积金社会保险费用。丙方的薪酬及福利待遇保持当前水平，或根据评估员工贡献或业绩作出提升调整。
5、乙方不支付丙方经济补偿，但丙方在乙方的工作年限顺延至甲方，即丙方在甲方的工龄自其在乙方的入职之日起计算。
6、丙方与乙方终止劳动关系后，不再代表乙方及不可以以乙方名义开展业务/工作。不可以用以往的工作关系进行与乙方有利益冲突的活动。
7、丙方与甲方建立劳动关系后，代表甲方开展业务/工作，不可损害甲方的利益及泄露甲方机密信息。
8、本协议如有争议，可再协商解决，协商不成的，可向深圳当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
9、本协议自甲乙丙三方签字和/或盖章之日起生效。
10、本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份。
甲方(盖章)___________。
法定代表人(签章)___________。
乙方(签章)___________。
____年_____月_____日。
劳动关系变更申请书篇二
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘。
20xx年12月20日。
劳动关系变更申请书篇三
申请人：
被申请人：
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
敬礼
劳动争议仲裁委员会
申请人：
劳动关系变更申请书篇四
劳动关系确认标准应当是劳动法首先需要解决的问题,其决定劳动法的调整对象、适用范围,是劳动法学最为基础的理论问题。那你对于确认劳动关系。
申请书。
又了解多少呢?本站小编为大家整理了一些确认劳动关系申请书，希望大家引以为戒。
申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订。
劳动合同。
被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒被送往中山医院分院救治经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后由于没有劳动合同劳动关系无法确认被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告申请人为维护自身合法权益故向贵院提起劳动关系确认仲裁望裁如梭请!
此致
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。
申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。
被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!
此致
上海市劳动仲裁委员会。
申请人:。
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘xx。
20xx年12月20日。
劳动关系变更申请书篇五
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的`工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘xx。
20xx年12月20日。
劳动关系变更申请书篇六
申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!
此致
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
劳动关系变更申请书篇七
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
劳动关系变更申请书篇八
申请人：
被申请人：
请求确认申请人与孙a之间不存在劳动关系。
孙a出生于20xx年x月x日，死亡时间为20xx年x月x日，孙a死亡时其年龄为65岁，已超过《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》第一条规定的“男年满六十周岁”的法定退休年龄。根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条“劳动者达到法定退休年龄的，劳动合同终止”。申请人与孙a(生前)从未建立过劳动关系，况且当劳动者达到法定退休年龄时，劳动关系终止。因此，孙a不符合劳动者就业的法定年龄，也不符合建立劳动关系的主体资格。从孙a生前的从事的是简单的'送水工作，申请人与孙a生前为雇佣关系，不应按照处理劳动纠纷的程序处理双方产生的争议。
综上所述，申请人与孙a生前不存在劳动关系，请求贵委予以确认。
此致
xx市劳动争议仲裁委员会。
申请人：
20xx年x月x日。
劳动关系变更申请书篇九
申请人：马，男，汉，x年4月22日出生，身份证号：，家庭住址：xx省xx市xx区红岩村七组号，联系电话：。
被申请人：建设工程有限公司，住所地：x市新天地c区a栋1段*层商铺*号，联系电话：。
负责人：厉。
请求事项：
请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
x年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。
出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。
此致
申请人：
劳动关系变更申请书篇十
申请人：
被申请人：
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的`合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
劳动关系变更申请书篇十一
被申请人：__________________，住所_______________________，注册号___________________。
请求事项。
1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实与理由。
此致
________人民法院。
申请人：_________________。
日期：_________________
__________年_____月_____日。
劳动关系变更申请书篇十二
申请人：应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。
申请人：会，女，汉族，1924年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。
被申请人：上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人：，住所地：上海市青浦区徐泾镇华徐公路。
诉讼请求：
事实及理由：
20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司（又名上海建材经营部）工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请！
此致
劳动关系变更申请书篇十三
申请人：潘某，男，x年8月1日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话：
被申请人：建筑工程有限公司，住所地：x县x路x号法定代表人：韩联系电话：
请求事项：
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
申请人于x年5月23日经老乡介绍来到工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，x年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往xx省人民医院，经xx省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
申请人：潘。
x年12月20日。
劳动关系变更申请书篇十四
申请人：________________姓名，性别，民族，身份证信息，出生年月日：________________家庭地址：________________联系电话。
单位住所地：________________(原则上以营业执照上登记注册信息为准)。
法定代表人：________________(姓名及职务信息、联系电话)。
请求事项：________________
依法确认与被申请人存在劳动关系
事实与理由：________________
说明在用人单位的工作经过及与请求事项密切相关的事由!在申请书中简要说明法律依据及事实，涉及赔偿具体数额的应注明计算方法及标准。(内容略)为了维护自己的合法权益，特向县劳动争议仲裁委员会提出申请，请予支持。
确定劳动关系仲裁申请书所需材料：________________
一、劳动者身份证复印件：________________
三、劳动者和用人单位劳动合同或者其他的可以证明双方存在劳动关系的证明材料(具体表现为工作证、工作牌、工资存折、考勤表、任免文件、鉴定结论、生效法律文书、员工名册及其他证据)
四、单位法定代表人身份证明及委托代理协议。
五、双方当事人有证人出庭应提前向仲裁庭提出书面申请。
劳动关系变更申请书篇十五
申请人:刘某，男，19xx年____月____日出生，无业，汉族，住。现暂住。联系电话:。
被申请人:某勘察院，住所地:
法定代表人:唐____，该院院长。
请求事项:
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的"包工头"李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是"包工头"李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和"包工头"李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
____委员会
申请人:____
20xx年8月10日
劳动关系变更申请书篇十六
申请人：xx，男，汉族，19xx年2月5日生，现住，身份证号：。
被申请人：
注册号：
住址：
法定代表人：
申请事项：
依法确认被申请人和申请人之间存在劳动合同关系。
事实和理由：
从20xx年11月份开始，申请人黄新便来到被申请人广西华南建设集团有限公司承包的“平果县通村水泥路硬化那海至石赵公路工程no6标”工作，此工程由广西华南建设集团有限公司百色分公司具体组织施工，申请人被安排任运输混凝土车辆的司机，但双方没有签订书面劳动合同。12月20日，申请人根据被申请人安排，驾驶运输混凝土的车辆时翻车冲下山坡，“因外伤致右肘部疼痛、流血3个小时”于20xx年12月20日到平果县人民医院住院，诊断为：1、右尺骨开放性粉粹性骨折;2、右肘关节脱位;3右尺神经断裂;4、右肘部软组织挫裂伤。事故发生后，被申请人垫付部分医药费，配合申请人向保险公司索赔了部分赔偿款，但没有依法给予赔偿申请人的损失，也没有支付申请人受伤住院期间的工资，给申请人造成重大伤害和经济损失。
申请人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鉴定中心进行了伤残等级鉴定，右江司法鉴定中心于20xx年12月5日出具[20xx]临鉴字第394号《右江司法鉴定中心司法鉴定意见书》“评定黄新的伤残等级为四级”。
申请人认为，根据劳动合同法和劳社部发[20xx]12号《关于确立劳动关系有关事项的通知》等法律法规和政策的规定，申请人与被申请人间存在事实上的劳动合同关系。
为维护申请人的合法权益，根据《劳动合同法》第七十七条的规定，特向劳动人事争议仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的仲裁请求!
申请人：
时间：
劳动关系变更申请书篇十七
被申请人：______________
住址：_______
请求事项：
2、本案执行费用由被申请人承担。
事实和理由：
申请人________与被申请人因劳动争议纠纷一案，已经由长沙市芙蓉区劳动人事争议仲裁委员会于20________年____月____日开庭并作出办字第________号劳动人事争议仲裁判决书，判令：
1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20________年8月5日至20________年1月10日的双倍工资差额人民币________________________。
2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20________年7月至20________年1月的外来从业人员综合保险费，该判决现已生效，但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈，申请人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十七条之规定，特向贵院申请予以强制执行。
申请人：________
20________年____月____日
劳动关系变更申请书篇十八
申请人：____________，民族_____，职业__________，性别_____，_____年_____月_____日出生，身份证号____________________，住址____________________（户籍地，现居住地），联系电话____________________。
被申请人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、负责人_______________，联系电话____________________。
申请事项：
一、依法确认被申请人和申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
从_____年_____月份开始，申请人__________来到被申请人__________工作，申请人被安排从事_______________（工作内容），双方_____（是否签订）书面劳动合同。__________（是否缴纳）社会保险。申请人给被申请人提供劳动，受被申请人管理，认为依法形成劳动关系。
为维护申请人的合法权益，根据相关法律法规规定，劳动者合法权益受到侵害的，有权要求有关部门依法处理，或者依法申请仲裁、提起诉讼。特向劳动人事争议_______________仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的申请事项！
此致
_____市_____区劳动人事争议仲裁委员会
申请人：____________
_____年_____月_____日
附：
1、申请书副本_____份（按被申请人人数确定份数）；
2、证据_____份；
3、其他材料_____份。
劳动关系变更申请书篇十九
申请人：马，男，汉，xx年4月22日出生，身份证号：，家庭住址：四川省广元市利州区龙潭乡红岩村七组44号，联系电话：。
被申请人：中豪建设工程有限公司，住所地：乌市雅山新天地c区a栋1段*层商铺*号，联系电话：。
负责人：厉。
请求事项：
请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
x4年4月28日，申请人到被申请人位于乌鲁木齐市西山西街四巷中豪润园项目部，从事木工的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。x4年*月*日上午10:00左右，刮起了大风，申请人被大风刮起的一块木板砸到右腿上，工友崔及其他工友将申请人送至解放军第四七四医院就诊，经该医院诊断为右侧胫骨中下段骨折;右侧小腿皮肤软组织挫伤。
出院后，申请人多次与被申请人协商做伤残等级鉴定，被申请人以各种不正当理由拒绝在工伤认定申请表盖章，申请人无奈特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。
此致
申请人：
x4年6月日。
劳动关系变更申请书篇二十
住址：___________________________________________________。
事实与理由：________年____月____日，申请人因受被申请人_______________工程项目负责人_________招聘，在被申请人承建的_______________工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月_______元。同年____月____日上午，申请人在_____________作业时受伤，后被救护车送往成都_____________医院治疗______天。在此期间，被申请人结算了申请人____月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。
综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的关于确立劳动关系有关事项的通知》及相关法律法规，为维护申请人的`合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼!
申请人：________。
_______年____月____日。
