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二级中医医院评审实施方案篇一

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》要求，我院将正式启动二级甲等中医医院等级评审工作，为确保创建工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照国家中医药管理局二级中医医院评审标准及省中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升；持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导小组（见附件1），各分管领导主抓，职能科室及各科室按照工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与上级主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。

2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室（见附件2），负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技、宣传协调等六个督导工作组（见附件3），每组由一名院领导牵头负责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各科室（组）在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的人员作为科室资料员。

三、目标任务

1.顺利通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院的评审。

2.通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年7-8月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》落实到相关科室责任人。

2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。

3.各临床科室要重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加强三基训练。4.各医技科室，要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5.各专业委员会要认真按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，在本院内网建立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能科室要结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

㈡自查准备、自评整改阶段（2012年8月—2012年12月）

1.各督导工作组、各职能科室按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”、“医乃仁术”的传统医德。相关科室记录完善、文档齐全。（责任科室：院办公室）

⑵严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫生技术人员单独执业行为。（责任科室：医务科、护理部、药剂科、人事科）

⑶认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（责任科室：医务科、护理部、药剂科）

⑷发挥医院质量管理组织作用，严格按照综合目标考核管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验、输血等管理委员会的职能和作用。院科两级质量管理组织要充分履行职责，按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》认真开展相应工作。（责任科室：医务科、护理部、药剂科、）

⑸加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行整理规范，确保知情告知落到实处。（责任科室：医务科、护理部）

⑹加强重点学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。（责任科室：医务科、科教科、护理部）

⑺加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。（责任科室：财务科、后勤科）

⑻强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。（责任科室：医务科、护理部、科教科）

⑼开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。（责任科室：护理部）

2.各职能科室、临床医技科室对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。⑴各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2012年11月20日前报分管职能部门，职能部门2012年11月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

⑵各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2012年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。⑷强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4．各职能部门、各科室按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至2012年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5.各督导组按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》，由组长亲自组织对各科室评审工作进行督导和全面自查，2013年1月10日前完成自查及督促整改。

6.医院统一组织，邀请有关专家，模拟评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年1月20日前完成。7.评审工作办公室收集、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向省中医医院评审委员会递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年2月20日前完成。

㈢持续改进、评审迎检阶段（2013年2月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报省中医医院评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省中医医院评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》为准。各科室要将2010年至2012年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准（2012年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各科室配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。㈡对传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等违规情况实行倒扣分。各督导工作组、各职能科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能科室为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据实施方案和《国家中医药管理局中医医院等级评审标准（2012年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的负责人为委员会评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。㈤评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标准（2012年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。

附件：1.医院等级评审工作领导小组 2.等级评审工作办公室 3.等级评审工作督导组

高要市中医院 二0一二年七月二十日

1、医院等级评审工作领导小组： 组 长：郑衍昌院长

副组长：朱光政 李顺佳副院长 谭英姿副书记 成 员：孔令强 袁淑萍 卢少贞 罗永莲 翟瑞玲 刘伟雄 王 萍 梁亮 廖大隆 钟伟成 苏月媚 谢东攀 何锦华 张横坚 莫永洁

2、等级评审工作办公室： 主 任：朱光政 李顺佳 副主任：孔令强

成 员：卢少贞 翟瑞玲 谢东攀 梁亮 王萍 廖大隆 何锦华 钟伟成 李朝辉 张横坚

3、等级评审工作领导小组：（1）管理督导小组： 组 长：朱光政 李顺佳 副组长：孔令强

成 员：谭英姿 袁淑萍 罗永莲 卢少贞 翟瑞玲 王 萍 梁 亮 何锦华 谢东攀 张横坚 廖大隆 钟伟成 李朝辉

（2）医疗及药剂督导小组： 组 长：朱光政 副组长：孔令强

成 员：翟瑞玲 刘伟雄 王 萍 梁 亮 张横坚 廖大隆 陆文升 钟伟成 李朝辉 胡国庆（3）门诊及护理督导小组：

组 长：李顺佳 副组长：卢少贞

成 员：钟伟成 李朝辉 陈明胜 麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 黄少姬 邓惠玲 陈少娟 邓彩霞 彭惠仪（4）院感督导小组： 组 长：李顺佳

副组长：孔令强 卢少贞

成 员：麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 陈少娟 黄少姬 邓惠玲 邓彩霞 彭惠仪（5）医技督导小组： 组 长：朱光政 副组长：孔令强

成 员：何锦华 伦妙容 何亚林 刘启球（6）宣传督导小组： 组 长：谭英姿 副组长：苏月媚

成 员：袁淑萍 谢 蕾 刘伟雄

二级中医医院评审实施方案篇二

洪泽县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施方案

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照江苏省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其 责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2013年2月8日-3月31日）

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议2013年3月31日前报分管职能部门，职能部门2013年4月30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

㈡、自查准备、自评整改阶段（2013年5月1日—2013年5月31日）

1、各督导工作组、各职能科室按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》及近几年中医管理年活动反 馈意见，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条 6 落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。

⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好2010年至今年法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2010年至今，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改，2013年5月完成自查及督促整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收，于2013年6月1日前完成。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅，并向中管局递交评审请示书及相关材料，此项工作于2013年6月1日前完成。

㈢、持续改进、评审迎检阶段（2013年6月1日—2013年7月）

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报云南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》为准。各科室要将2010年至2013年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标 各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

二级中医医院评审实施方案篇三

沈丘县中医院关于二级中医医院等级评审工作实施细则

各科室：

为进一步加强医院内涵建设，发挥中医药特色优势，提升医院服务能力和管理水平，更好地满足人们群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局《河南省中医医院等级评审标准》及河南省中医管理局《关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见》要求，我院将正式启动二级中医医院等级评审工作，为确保评审工作有序、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照河南省中医医院评审标准、细则及中医药管理局工作要求，注重发挥中医特色优势，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步确立中医医院发展方向，不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1、成立以院长戴晓明同志为组长的二级中医医院等级评审领导小组，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，组长做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运行工作。

2、成立二级中医医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3、全院分为行政、医疗、护理、院感、医技、药事、后勤（信息）保障、财务审计（设备）、档案管理、专家自查组等十个工作组开展工作，每组由一名院领导牵头负责，按照《河南省中医医院等级评审标准》和近几年开展的中医医院管理年活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。

4、各督导工作组、职能部门、各科室要根据医院评审实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

5、全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责 2 下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6、各科室须指定一名文字能力强、工作勤奋的人员作为部门或科室资料员。

三、目标任务

1、顺利通过省中医药管理局对我院二级中医医院的评审验收。

2、通过评审达标，进一步明确中医发展方向，发挥中医药特色优势，完善医院科学管理的长效机制，规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进中医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠、宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段

1、召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《河南省中医医院等级评审标准》落实到相关科室责任人。

2、各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方案、《河南省中医医院等级评审标准》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查缺补漏、制定落实方法，迎接等级评审。

3、各临床科室重点落实核心医疗制度，落实病历及处方书写规范，加强“三基”培训。

4、各医技科室，要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》和相关法律法规、准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。

5、等级医院评审办公室要认真按照《河南省中医医院等级评审标准》要求，及时进行回顾性的补充和完善。

6、根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7、等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议报分管院领导，各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。㈡、自查准备、自评整改阶段

1、各督导工作组、各职能科室按照《河南省中医医院等级评审标准》及近几年中医管理年活动反馈意见，结合医 4 院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好各项工作，每周有工作重点，每周有检查考核。

⑴、全面建设医院文化，推行“以人为本”服务理念，建立充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精诚”的传统医德，相关科室记录完善、文档齐全。

⑵、严格依法执业，规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，认真进行排查和调整，杜绝非卫技人员单独执业行为。

⑶、认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

⑷、院科两级质量控制小组要充分履行职责，按照《河南省中医医院等级评审标准》认真开展相应工作。

⑸、加强医患沟通，提高服务质量。加强基础医疗护理质量和安全，不断提高沟通技巧，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行规范管理，确保知情告知落到实处。

⑹、加强重点专科、学科建设，提升技术水平。加大新技术的引进、应用和推广，切实做好科研工作，各专业独立开展的诊疗技术项目达到标准要求。

⑺、加强财务管理，改善基础保障设施。认真按照二级医院财务管理和信息管理的要求，进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，不断优化门诊急诊工作流程，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

⑻、强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

⑼、开展优质服务和诚信服务，提高服务质量。以爱岗敬业精神和乐于奉献精神规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质安全医疗服务。

2、各职能科室、临床医技科室对照《河南省中医医院等级评审标准》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。

⑴、各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照《河南省中医医院等级评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。⑵、各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、中医药特色优势、中医队伍建设、临床科室建设、重点专科建设、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照14个核心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

⑶、各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

⑷、强化“三基三严”培训，加强中医继续教育培训，卫生技术人员“三基考核”及心肺复苏100%达标，每年的考核要有试卷，科室有计划，考核结果有反馈和处理意见。

⑸、各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外，还要负责分管范围内科室、专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。

3、各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。

4、各职能部门、各科室按《河南省中医医院等级评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始 材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

5、各督导组按照《河南省中医医院等级评审标准》，由组长亲自带队组织进行三次督导，全面自查，排列名次，重点部门重点整改。

6、医院统一组织，邀请省内有关专家，模拟中管局评审方式，进行一次全院性评审达标内审，对医院评审达标工作进行全面考评验收。

7、评审工作办公室收集各小组亮点材料、整理全套评审达标自查资料，报医院评审领导小组审阅。

㈢、持续改进、评审迎检阶段

1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报河南省中医评审委员会。

2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠、评审工作资料完善和准备工作重点以《河南省中医医院等级评审标准》为准。各科室要将下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《河南省中医医院等级评审标准》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。

㈡、对设置账外账、“小金库”、开单提成、收受“红包”、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各督导工作组、各部门、科室要严加管理，加强督导，认真排查，严禁以上行为发生。

㈢、将等级评审达标工作纳入年终的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督导组、职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将根据院内实施方案和《河南省中医医院等级评审标准》加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办公室统一安排的督查，督查结果必须以书面形式或专题会议形式分析报告，报告要反映出复评达标工作的专项内容与进展情况。各质量委员会的主任委员为评审达标第一责任人，相应的工作报告由其负责上报。

㈣、医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。

评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗的重要依据。

㈤、评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。

评审达标具体工作按《河南省中医医院等级评审标准》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审办公室与职能部门签订责任目标书。

医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《河南省中医医院等级评审标准》和实施方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按 照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献，促使医院健康发展。

沈丘县中医院

二级中医医院评审实施方案篇四

办公室二级中医医院评审标准汇报情况

一、发挥中医药特色优势的措施(40分

1.1依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体 现中医药特色优势的医院发展方向, 有明确的发展目标, 重在提高中 医临床疗效。(内容包括临床、中医预防保健。需与医务科、护理部、协调。

1.2.1医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划 的指导思想, 有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施(内容包括涉及临床、中医预防保健、信息化建设、优化中医药人员 结构、加强中医药人才队伍建设 需与医务科、护理部、信息科协调。1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中(内容涉及办公室、医务科协调。

1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考 核制度。1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗 效的相关指标

1.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

(其中 3.1-3.3涉及到办公室与各科室协调

1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划,并有先关鼓励措 施。(院长、办公室、医务科协调

二、队伍建设(100分

2.1.1中医类别执业医师(含执业助理医师占执业医师比例≥ 60% 2.1.2 中医类别执业医师(含执业助理医师 占执业医师比例<60%, 临床科室(口腔科、麻醉科除外

不得招聘非中医类别执业医师 2.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥ 60% 2.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训(培训时间≥ 100学时的比例≥ 70%

2.1.5每个临床科室中(口腔科、麻醉科除外 ,中医类别执业医师 占执业医师总人数比例≥ 60%,同时应符合科室建设与管理指南的相 关要求。

2.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥ 60%。

2.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科 主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

2.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人中,中医药专业技术人员的比例≥ 60%

2.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统受中医药专 业培训两年以上的比例≥ 60%

2.1.10 临床科室负责人(口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中 医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 6年以上的中医类别执 业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符 合科室建设与管理指南的相关要求。

(2.1.1-2.1.10涉及到办公室与院各科室协调工作

2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关 内容。(涉及医院中长期计划中内

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设具体措施,并落实。(涉及医院计划中内

三、临床科室建设(170分

3.2.2 人员结构合理, 科室主任、护士长、学术带头人或学科大头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。(办公室与各科室协调 3.5.1病例(案管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范(涉及办公室与病案室协调。

四、第四章 重点专科建设(90分

5.2.4中药房的设备(器具应当与医院的规模和业务需求相适应。5.2.6中药房主任或副主任中,应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

5.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职 资格和重要饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老 药工。中药饮片调剂符合人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格(小包装饮片的符合人员应具有中药师以上专业技术职务任职 资格。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格,煎 药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。

(这章涉及到办公与中药房协调。

五、预防保健(40 8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容, 有明确的发展目标。(涉及第一章中长期发展规划及年 度工作计划。

8.2.2人员配备满足“治未病”服务功能的需要,专职医护人员不少 于 4人,中医类别人员≥ 70%,其中应当有一名高年资主治医师以上 专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。

(办公室与医教科协调。

1.1.1.1医院管理和服务坚持“病人为中心”服务宗旨、管理理念和 管理措施体现医院公益性,把维护人民群众健康权放在第一位.1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农 村基层培养卫生人才的指令性任务,制定相关的制度、培训方案,并 有具体措施予以保障。

3.2.1.1根据医院规模和任务配备医疗技术人员, 人员梯队结构合理。3.5.4.1 病案编码人员资质符合要求。

6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务, 不超范 围执业。查本人事当官抽查 5名专业技术人员资料进行现场核准。(6.5.1 医院重大决策,重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用 等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示, 由 职工监督。

(8.2.2— 6.5.1办公室与医务科协调.

二级中医医院评审实施方案篇五

关于二级甲等中医医院评审工作的实施方案 各科室: 为进一步加强医院内涵建设, 发挥中医药特色优势, 提升医院服 务能力和管理水平, 更好地满足人们群众对中医药服务的需求, 根据 根据《医疗机构管理条例》、《国家中医药管理局二级中医 医院评审标准(2012年版》要求,我院将正式启动二级甲 等中医医院等级评审工作,为确保创建工作有序、有力、有 效推进,结合我院实际情况,特制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯 彻落实科学发展观,认真按照国家中医药管理局二级中医医 院评审标准及省中医药管理局工作要求,注重发挥中医特色 优势,切实做好各项工作,促进医院管理、医疗质量、医院 服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提 升;持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审,进 一步确立中医医院发展方向,不断完善医院科学管理长效机 制,提高医院整体实力和医院服务质量,促进医院全面、协 调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的“二甲”中医医院等级评审领导 小组(见附件 1,各分管领导主抓,职能科室及各科室按 照工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领

导、组织及督查工作,做好与上级主管部门及各相关单位的 请示协调运作工作。

2.成立“二甲”中医医院等级评审工作办公室(见附件 2,负责等级评审的具体工作,制定全院实施方案、各阶 段工作安排和工作要求,督促、指导、检查、考核等级评审 工作,收集整理、汇总分析各类资料信息,做好上下反馈, 完成评审达标所需的各种相关资料。

3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医 技、宣传协调等六个督导工作组(见附件 3,每组由一名 院领导牵头负责,按照《国家中医药管理局二级中医医院评 审标准(2012年版》和近几年开展的中医医院管理年活动 的要求及专家组督导意见,做好组织实施、自查整改、评审 迎检工作。

4.各督导工作组、职能科室、各科室要根据医院创建实 施方案中各阶段的工作安排和要求,及时进行部署、落实, 加大督促指导、检查考核力度,做好资料收集整理、建册归 档、宣传动员与联络协调工作。

5.全院各科室(组在医院的统一部署下,成立各科室 的等级评审工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责 任到人,有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医 院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

6.各科室须指定一名文字能力强、反应快、工作勤奋的 人员作为科室资料员。

三、目标任务

1.顺利通过省中医药管理局对我院二级甲等中医医院 的评审。

2.通过评审达标,进一步明确中医发展方向,发挥中医 药特色优势, 完善医院科学管理的长效机制, 规范医院管理, 建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合 理的人才梯队,促进医院全面、协调、可持续发展。

四、工作步骤与要求

㈠宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段(2012年 7-8月

1.召开全院动员大会,制定实施方案,明确各阶段工作 安排和工作要求,成立评审达标工作领导小组、办公室及督 导组,明确责任人,将《国家中医药管理局二级中医医院评 审标准(2012年版》落实到相关科室责任人。

2.各督导工作组、职能科室组织人员认真学习实施方 案、《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年 版》,结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及 专家提出的意见和建议,逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法,迎接等级评审。

3.各临床科室要重点落实关键性医疗制度,落实病历书 写规范,加强三基训练。4.各医技科室,要认真按照《国家中医药管理局二级中 医医院评审标准(2012年版》和相关法律法规、准入管理 的规定,逐条对照、逐条落实。

5.各专业委员会要认真按照《国家中医药管理局二级中 医医院评审标准(2012年版》要求,及时进行回顾性的补 充和完善。

6.根据评审达标工作的阶段性工作内容,利用宣传栏、简报及其他新闻媒体等各种形式广泛宣传,在本院内网建立 专门栏目,及时公布评审达标工作动态和最新工作状况,营 造评审达标全员参与人人重视的氛围。

7.等级评审领导小组、等级评审工作办公室及各督导 组、各职能科室要结合阶段性工作及具体情况,及时召开各 种会议,研究分析、制定工作落实方法,总结分析工作开展 情况。

㈡自查准备、自评整改阶段(2012年 8月— 2012年 12月

1.各督导工作组、各职能科室按照《国家中医药管理局 二级中医医院评审标准(2012年版》及近几年中医管理年 活动反馈意见,结合医院具体情况,加大管理力度,按照职 能抓好、落实好以下工作,每周有工作重点,每周有检查考 核。

⑴全面建设医院文化, 推行“以人为本”服务理念,建立充 分体现中医药文化的医院价值观念体系, 建立并不断完善行为规范体

系。加强职工职业道德教育和行风建设,弘扬“大医精诚”、“医乃 仁术”的传统医德。相关科室记录完善、文档齐全。(责任科 室:院办公室

⑵严格依法执业,规范管理。严格执行医疗卫生管理法 律法规、诊疗护理规范与常规,认真落实《各级各类人员岗 位职责》及《医院工作制度》,认真进行排查和调整,杜绝 非卫生技术人员单独执业行为。(责任科室:医务科、护理 部、药剂科、人事科

⑶认真落实院科两级管理责任制,院长是医院质量与安 全管理第一责任人,科主任是科室质量与安全管理的第一责 任人,护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人,充 分发挥各级管理干部和全院职工的积极性,加强协作和协 调,充分发挥医院整体管理效能。(责任科室:医务科、护 理部、药剂科

⑷发挥医院质量管理组织作用,严格按照综合目标考核 管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、病案、药事、院感、检验、输血等管理委员会的职能和作用。院科两级质量管理组织要充分履行职责,按照《国家中医药 管理局二级中医医院评审标准(2012年版》认真开展相应 工作。(责任科室:医务科、护理部、药剂科、⑸加强医患沟通,提高服务质量。加强基础医疗护理质 量和安全,不断提高沟通技巧,要把缺陷管理作为最基础的 管理手段,以查找缺陷为手段,以整改缺陷为目标,强化零

缺陷意识。对全院知情告知落实情况进行整理规范,确保知 情告知落到实处。(责任科室:医务科、护理部

⑹加强重点学科建设,提升技术水平。加大新技术的引 进、应用和推广,切实做好科研工作,各专业独立开展的诊 疗技术项目达到标准要求。(责任科室:医务科、科教科、护理部

⑺加强财务管理,改善基础保障设施。认真按照二级医 院财务管理和信息管理的要求,进一步加强住院环境、后勤 配套实施的改造,不断优化门诊急诊工作流程,着力为病人 及工作人员营造良好的就医和工作环境。(责任科室:财务 科、后勤科

⑻强化培训, 提高职工整体素质。认真落实 “三基三严” 培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培 训工作,进一步强化法律法规知识的培训学习,切实抓好行 风整治和民主评议工作,要求全体医护人员严格执行法律法 规,依法行医。(责任科室:医务科、护理部、科教科 ⑼开展优质服务和诚信服务,提高服务质量。以爱岗敬 业精神和乐于奉献精神规范医疗行为, 改进服务作风, 做细、做实、做严各项工作,持续改进服务质量,保证医疗安全, 为患者提供优质安全医疗服务。(责任科室:护理部 2.各职能科室、临床医技科室对照《国家中医药管理局 二级中医医院等级评审标准(2012年版》,逐项分析,查 找存在问题,认真落实实施计划与具体措施,保证达标。

⑴各科室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工 作方案,对照《国家中医药管理局二级中医医院等级评审标 准(2012年版》,把本科室、本专业要求的全部标准排项 分析,逐条落实,责任到人。尤其对差距较大的项目,要有 相应的整改措施、改进方案。

科室有条件能完成的项目, 要指派专人负责, 限期完成。需要医院统一解决的问题或项目,要列出问题或项目的名称 及解决的意见建议 2012年 11月 20日前报分管职能部门, 职能部门 2012年 11月 30日前报分管院领导。各督导组、科室、各专业无权放弃任何一个评审项目的分值。

⑵各临床医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位 职责及医院工作制度,重点抓好 2012年法律法规、岗位职 责、核心制度及操作规程的执行,切实按照核心制度,把科 室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医疗缺陷和安全 管理等情况立即进行补充和完善,各类记录本要书写质量 好、有一定内涵、记录及时规范,基本反映了科室管理的真 实性、连续性和持续性。

⑶各级质量管理组织要充分履行职责,认真开展质量管 理活动, 2010年开始质量管理记录要反映出计划、实施、控 制、评价、反馈、改进的全过程,尤其要反映出环节质量的 控制过程、质量的持续改进过程。

⑷强化“三基三严”培训,加强继续教育培训,卫生技 术人员三基考核及心肺复苏 100%达标,每年的考核要有试 卷,科室有计划,考核结果有反馈和处理意见。

⑸各督导工作组组长、各职能部门负责人除做好本组、本部门的评审达标工作外,还要负责分管范围内科室、专业 达标工作,加强指导和支持,帮助解决实际困难。

3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况,要有计 划的多次组织自查,不断地查漏补缺,必须得到的分值坚决 不丢失。

4.各职能部门、各科室按照《国家中医药管理局二级 中医医院等级评审标准(2012年版》要求,进一步规范、完善各类资料,时间涵盖为 2010年至 2012年,应有详实的 原始材料做支撑,完成评审材料的准备。汇报材料和评审工 作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准 确、数据真实,及时上报。

5.各督导组按照《国家中医药管理局二级中医医院等 级评审标准(2012年版》,由组长亲自组织对各科室评审 工作进行督导和全面自查, 2013年 1月 10日前完成自查及 督促整改。

6.医院统一组织,邀请有关专家,模拟评审方式,进 行一次全院性评审达标内审,对医院评审达标工作进行全面 考评验收,于 2013年 1月 20日前完成。

7.评审工作办公室收集、整理全套评审达标自查资料, 报医院评审领导小组审阅,并向省中医医院评审委员会递交 评审请示书及相关材料,此项工作于 2013年 2月 20日前完 成。

㈢持续改进、评审迎检阶段(2013年 2月

1.根据内审评分情况,持续改进。填写好相关材料报省 中医医院评审委员会。2.改善就医环境、完善服务设施, 实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨,营造医院等级评审的氛围。

3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技 术、扎实的评审达标汇报材料,迎接省中医医院评审委员会 的领导和专家的考核评审。

4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作,联络人员 和接待人员责任到人。

五、工作重点及考核落实

㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《国家中医药管 理局二级中医医院评审标准(2012年版》为准。各科室要 将 2010年至 2012年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《国家中医药管理局二级中医医院评审标准(2012年版》,需要书面分析材料的必须完善,需要统计 数据说明的必须以规范格式准备,需要各科室配合完成的, 由医院评审工作办公室协调办理。

㈡对传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻 醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等违规情况实行倒扣分。各督导工作 组、各职能科室要严加管理,加强督导,认真排查,严禁以 上行为发生。

㈢将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理, 加大考核奖惩力度,各督导组、职能科室为院级考核单位, 科室可根据内部开展情况进行考核。各督导组、职能科室将 根据实施方案和《国家中医药管理局中医医院等级评审标准(2012年版》加大管理考核力度,及时进行布置、落实、指导,不定期进行督查。各督导组、职能部门、领导小组办 公室统一安排的督查,督查结果必须以书面形式或专题会议 形式分析报告,报告要反映出复评达标工作的专项内容与进 展情况。各质量委员会的负责人为委员会评审达标第一责任 人,相应的工作报告由其负责上报。

㈣医院等级评审达标工作,事关医院发展,凡是对评审 工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范,医院将严格实行责任 倒查和责任追究。

评审达标工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出 贡献,具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院 表彰奖励;也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调岗 的重要依据。

㈤评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小组组长负总责，各分管院领导负责分管部门的评审工 作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科 室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事 宜报领导小组决定。评审达标具体工作按《国家中医药管理局二级中医医院 等级评审标准（2012 年版）》中明确的责任科室和科主任负 责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要 在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要 全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《国家中医 药管理局二级中医医院等级评审标准（2012 年版）》和实施 方案，结合“三好一满意”活动，立足本职，加强自律，从 我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际 行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为 等级评审达标作出贡献。附件：1.医院等级评审工作领导小组 2.等级评审工作办公室 3.等级评审工作督导组

高要市中医院 二 0 一二年七月二十日

1、医院等级评审工作领导小组： 组 长：郑衍昌院长 副组长：朱光政 李顺佳副院长 谭英姿副书记 成 员：孔令强 袁淑萍 卢少贞 罗永莲 翟瑞玲 王 萍 梁亮 廖大隆 钟伟成 苏月媚 谢东攀 刘伟雄 何锦华 张横坚 莫永洁

2、等级评审工作办公室： 主 任：朱光政 李顺佳 副主任：孔令强 成 员：卢少贞 翟瑞玲 谢东攀 梁亮 王萍 廖大隆 钟伟成 李朝辉 张横坚 何锦华

3、等级评审工作领导小组：（1）管理督导小组： 组 长：朱光政 李顺佳 副组长：孔令强 成 员：谭英姿 梁 亮 袁淑萍 何锦华 罗永莲 卢少贞 翟瑞玲 谢东攀 张横坚 廖大隆 王 萍 钟伟成 李朝辉（2）医疗及药剂督导小组：

组 长：朱光政 副组长：孔令强 成 员：翟瑞玲 刘伟雄 王 萍 梁 亮 张横坚 廖大隆 陆文升 钟伟成 李朝辉 胡国庆（3）门诊及护理督导小组： 组 长：李顺佳 副组

长：卢少贞 成 员：钟伟成 李朝辉 陈明胜 麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 黄少姬 邓惠玲 陈少娟 邓彩霞 彭惠仪（4）院感督导小组： 组 长：李顺佳 副组长：孔令强 卢少贞 成 员：麦瑞芹 梁玉芬 梁娴芳 邓凤娟 陈少娟 黄少姬 邓惠玲 邓彩霞 彭惠仪（5）医技督导小组： 组 长：朱光政 副组长：孔令强 成 员：何锦华 伦妙容 何亚林 刘启球（6）宣传督导小组： 组 长：谭英姿 副组长：苏月媚 成 员：袁淑萍 谢 蕾 刘伟雄