护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、签字齐全。护理文件白班用蓝墨水书写，夜班用红色墨水书写（详见每张表格要求）；书写护理文件时应使用医学术语；一般缩略语和症状、体征、疾病名称可使用外文，无需中文正式翻译；住院病案和归档病案的整理和页面标记应符合要求。
1护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、签字齐全。白班用蓝字，夜班用红字（详见各表要求）。
2书写护理文件时应使用医学术语。一般的缩略语和症状、体征和疾病名称可以使用外文，无需官方中文翻译。
三。护理文书的书写应整齐、清晰、准确，句子流畅，标点符号正确。当班护士在书写过程中出现错别字时，应在错别字上用同色笔画、双线，并在划线字上方用同色笔纠正。不得用刮擦、粘贴、涂抹等方法掩盖、删除原字迹。每页修改不得超过2次。任何数字错误都不能用上述方法修改。
4护理文件、记录按规定书写，并由注册护士签字；实习生、试用护士填写的内容，由医疗机构法定执业护士审核、修改、签字；复训护士经护理部、科室考核合格并报护理部备案后，可独立书写护理病历，考核不合格者，由带教护士审核、修改、签字后在医疗机构合法执业。
5上级护理人员有责任对初级护理人员书写的护理记录进行审核和修改。修改时，用红笔和双线，在划线的词或句子上方用红笔改正，并签上全名和时间。修改时限为72小时内。保持原始记录清晰易读。
6因抢救危重病人不能及时填写护理记录的，应在抢救后6小时内及时补齐记录并做好记录。
7文件记录时间采用24小时北京时间系统。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
8为了保持病历的一致性，护士应加强与医生的沟通，避免不必要的误解和纠纷。
9护理文件归档名称及顺序：手术病人护理交接单、长期（临时）医嘱记录表、体温表、入院护理评估表、护理措施知情同意书、危重护理计划表、一般护理记录表，危重护理记录表（一般护理记录表和危重护理记录表，按日期顺序排序），其他专科护士记录表（如脑外科观察记录表）和住院病人健康教育评估表，与病历一起长期保存。医嘱书、交接班报告书由科室保存三年。
10住院病案和归档病案的整理和页面标记符合要求。
11护理文件页数整洁，印刷清晰。护士必须在电子护理记录单上签名。